肝斑
肝斑
肝斑は、出産可能年齢の女性の頬や額によく見られる色素斑です。一般的に左右対称に分布し、長期間存在したり、慢性的に発症したりします。漢方医学では、「肝斑」や「黒斑」とも呼ばれています。妊娠によって生じたものは妊娠斑とも呼ばれ、出産後に消えることもあります。
1. 原因と病態
肝斑の原因と病態はまだ完全には解明されていない。現在の研究では、紫外線、化粧品、第2章色素性皮膚疾患のレーザー治療が
妊娠、内分泌障害、特定の慢性疾患、特定の薬物、不眠症、長期にわたる否定的な感情、伝染はすべて肝斑の発症に関連しています。
研究によると、妊娠中はメラノサイト刺激ホルモン（MSH）の分泌が増加し、メラノサイトの機能が活発になる可能性がある。エストロゲンはメラノサイトを刺激してメラニン顆粒を分泌し、プロゲステロンは発光体の輸送と拡散を促進することが証明されている。妊娠斑は、これら2つのホルモンの複合作用によって引き起こされる。経口避妊薬を服用している女性や、月経障害、月経困難症、付属器炎、不妊症などの一部の慢性婦人科疾患も肝斑を引き起こす可能性があり、その発生は体内の異常なエストロゲンとプロゲステロンに関連していると考えられている。
紫外線も肝斑の重要な誘発因子です。紫外線はチロシナーゼの活性を高め、メラノサイトの分裂を刺激し、照射された部分のメラノサイトを増殖させます。そのため、この病気は夏に日光にさらされた後に誘発または悪化することがよくあります。また、肝臓病、慢性アルコール中毒、甲状腺疾患、内臓腫瘍などの慢性疾患の患者によく発生し、この病気が卵巣、下垂体、甲状腺などの内分泌因子に関連していることを示しています。さらに、クロルプロマジン、フェニトインナトリウムなどの経口薬も肝斑を誘発する可能性があります。微量元素の銅と亜鉛も肝斑の発症に一定の影響を及ぼします。かつては、肝斑の発症は主にメラニン代謝障害によるものと考えられていました。最近、多くの学者が、色素代謝障害に加えて、患部の皮膚バリア機能の低下、炎症反応、局所の微小血管機能障害がすべて肝斑の発症に重要な役割を果たしていることを示しています。
2. 臨床症状
肝斑は女性、特に出産可能年齢の女性に多く見られますが、男性にも発生することがあります。病変は頬骨と頬の領域に対称的に分布していることが多く、蝶の形をしており、一般に「蝶の斑点」と呼ばれています。額、鼻背、眼窩周囲、または顎の領域にも影響を及ぼす可能性があります。色は淡黄褐色、暗褐色、または濃いコーヒー色で、形は不規則で、縁は明瞭または拡散しています。病変は通常、まぶたや口腔粘膜には影響せず、自覚症状はありません。病変の色は紫外線にさらされると濃くなることが多く、春と夏に悪化し、秋と冬に緩和することがよくあります。また、気分、睡眠、内分泌の変化などの要因も、病変の色のわずかな変化を引き起こす可能性があります。病気の経過は不確実で、数か月から数年続くことがあります。
1. 伝統的な分類 肝斑は病変の分布に基づいて 3 つのタイプに分けられます。
（１）中顔面型：額、頬、上唇、鼻に病変が分布する。
（2）頬型：病変は主に頬と鼻に発生します。 （3）下顎型：病変は主に下顎に発生しますが、首の「V」領域に影響を及ぼすこともあります。
2. 海外の分類 海外の学者は、ウッドランプによる色の変化とメラノソームの分布に基づいて、この病気を4つのタイプに分類しています。
（１）表皮型：病理学的変化は主に表皮の基底層、有棘層、顆粒層、さらには角質層の色素沈着として現れます。メラノサイトの樹状突起は基底層より上方に伸びています。ウッドランプで観察すると、病変部と非病変部の間の色のコントラストが増します。
（２）真皮型：病変は真皮の血管周囲にメラノファージとして現れ、ウッドランプで観察すると病変部と非病変部の色のコントラストは変化しない。
（３）混合型：ウッドランプで観察すると、一部の病変では色のコントラストが増加するが、一部の病変では変化しない。
（4）無変化型：可視光下では明らかな病変が観察されるが、ウッド灯下では色素沈着の増加は認められない。組織学的所見は真皮の色素沈着である。
3. 病理学的特徴
この疾患では表皮の基底層と有棘層におけるメラニン形成が活発でメラニンは増加するが、メラノサイトの増殖はなく、遊離メラニン粒子が真皮上層に見られるか、メラノサイトによって貪食されており、炎症細胞の浸潤はない。
4. 診断と鑑別診断
この病気は、若年および中年の女性によく見られます。皮膚病変は主に顔面に発生し、主に頬骨部、頬、子宮頸部に発生します。皮膚病変は黄褐色で、夏に悪化する特徴があります。一般的に診断は簡単です。この病気は主に以下の病気と区別されます。1.そばかすは小さく、散在しており、融合していません。家族歴があることが多いです。小児期に発生することが多く、思春期の女性に多く見られます。夏には目立ち、冬には薄れたり消えたりします。
2. ライル黒皮症 額、頬骨部、首側によく発生します。灰紫色から紫褐色の点状の斑点が見られます。
3. 頬骨部の青褐色母斑 皮膚病変は直径1～5mmの青褐色斑で、斑点は融合しません。通常、20歳前後の女性に現れます。
4. 太田母斑 通常は出生時または小児期に発症します。皮膚病変は片側に分布し、眼球や粘膜に影響を及ぼすことがあります。病変は薄い青、灰青色、または青黒色の斑点です。
5. 治療
肝斑の発生は複雑なため、肝斑の治療法については幅広いコンセンサスが得られていません。以下は一般的な治療法です。
（I）一般的な治療
まず、病気を引き起こす要因を可能な限り排除する必要があります：日光への曝露、避妊、ストレス、不眠症、またはその他の関連する慢性疾患。顔の皮膚を保護し、過度の洗浄と過度の刺激を避け、保湿と日焼け防止などに注意してください。
（II）薬物治療
1. 西洋医学による治療は、主にビタミンC、ビタミンE、トラネキサム酸、グルタチオンなどです。血管性または血管優位性の肝斑の場合は、抗炎症薬や血管機能を改善する薬も必要です。
2. 中医学による治療：一般的に、肝鬱と気滞には小薬散、脾虚と湿積には神霊百珠散、肝腎陰虚には六味地黄丸、気滞と瘀血には桃紅思武湯など、薬物の分化と分類が必要です。 3. 局所薬物療法：非血管性肝斑病変には、一定濃度のハイドロキノン、アゼライン酸、ビタミンA酸などの脱色剤を局所に投与することができますが、これらの薬物は局所皮膚刺激、炎症後色素沈着または色素不均一などの副作用を引き起こす可能性があることに注意する必要があります。 20％〜50％濃度のフルーツ酸ピーリング治療も、非血管優位性肝斑に使用できます。アルブチンやL-ビタミンCなどの局所誘導治療も、肝斑を明るくする効果があります。
（III）レーザー治療
肝斑治療におけるレーザーの使用は、常に議論の的となっています。なぜなら、肝斑患者の中には、レーザー治療後に明らかな炎症後色素沈着反応を示したり、治療後に短期的な再発が起きたりする人がいるからです。研究が深まるにつれ、国内の専門家の中には、肝斑を血管型と色素型に分ける人もおり、肝斑に対するレーザー治療のタイミングの選択も徐々に明らかになってきています。色素性肝斑は炎症の結果であり、血管型は炎症が起こっている兆候です。炎症が起きているときにレーザー治療を行うと、炎症が悪化し、メラノサイトが活発になり、炎症後色素沈着が生じます。そのため、私たちは、肝斑が色素段階にある場合にのみレーザー治療を行うことを提唱しています。 1. Qスイッチレーザー 波長は1064nm、755nm、694nm、532nmで、パルス幅は5〜10nsです。肝斑色素粒子を除去する原理は、依然として選択的光熱効果に基づいています。つまり、色素粒子が特定の波長の光を選択的に吸収し、急速に膨張して破裂して小さな破片を形成し、それが体内の食細胞に取り込まれて体外に排出されますが、正常な組織は破裂したり損傷したりすることはありません。
肝斑は病態生理学上、色素細胞の異常な活性化を特徴とするため、一部の学者は、これまでの肝斑治療のレーザー研究から得られた経験に基づいて、肝斑に対するレーザー治療の新しい理論、すなわち細胞内選択的光熱分解を提唱しています。肝斑の色素細胞は活発であるため、正常な皮膚組織と基底膜へのレーザーの損傷を最小限に抑え、それによって肝斑の悪化を回避するために、エネルギー選択は、色素細胞内の色素粒子のみを選択的に光爆破し、色素細胞の活性化を回避または軽減するように努めます。少量の複数回の光爆破により、色素細胞の機能が不活性化または阻害されます。同時に、色素粒子の複数回の光爆破により、色素粒子がより小さくなり、貪食と排泄が促進されます。
Qスイッチ532nm、694nmなどの短波長レーザーは、表皮のメラニンに吸収されやすく、組織細胞に損傷を与えます。修復過程では、活性反応性メラニンの生成により色素沈着が起こりやすくなります。過去には、肝斑に対するQスイッチ1064nmと755nmの光治療では、小さなスポット、高エネルギー、少数の治療が使用され、通常は周囲の皮膚組織と基底膜に損傷を与え、色素沈着が増加する副作用も発生しがちでした。しかし、近年では、Qスイッチエメラルド755nmレーザーとQスイッチNd：YAG1064nmは、大きなスポット、低エネルギー、複数回の治療を使用し、組織反応が穏やかで、炎症後色素沈着を回避および軽減し、良好な結果を達成しており、徐々にアジア人の主流のレーザー治療オプションになりつつあります。
治療手順は次のとおりです。
（１）手術前の注意事項
① 手術前に、医師はまず肝斑病変が安定した色素沈着段階にあることを確認する必要があります。
②治療前1ヶ月以内に日光に当たっていないこと。
③顔面皮膚炎のある方は、まず顔面の炎症を抑える必要があります。
（2）手術前に顔を洗ってください。肝斑患者は手術前にマイルドな洗顔料を使用して顔を洗い、通常のサニソルで手術部位を消毒する必要があります。
（３）表面麻酔・全身麻酔。麻酔は必要ありません。
（4）目の保護。作業者と患者は専用のゴーグルを着用する必要があります。
（５）術中の治療反応。一般的には6～8mmのスポットが使用され、エネルギー密度は一般的に2～3mJ/cm?です。照射後、皮膚は軽度の紅潮を示します。
（6）手術後の手術部位の治療。手術直後に医療用スキンケアマスクまたは顔面皮膚バリア機能修復機能を備えた誘導治療を施し、レーザーによる皮膚の乾燥や敏感さなどの微小損傷症状を予防します。
（７）術後の注意事項
①レーザー治療後は、洗顔やメイクアップは優しく摩擦のないように行い、医師の指導のもと、顔の皮膚に保湿と補修を施す必要があります。
②) 2回の治療の間は、日光への曝露を防ぐために日焼け止めを厳重に使用してください。
③ このレーザー治療法の副作用の発生率は低いです。まれに色素沈着の悪化や二次的な色素脱失斑が生じることがありますが、通常は2～6ヶ月で回復します。色素沈着が生じた場合は、色素沈着が回復してから次の治療を選択してください。（4）治療頻度は通常1週間に1回で、ほとんどの場合5～10回の治療が必要です。
2. フラクショナルレーザー治療 フラクショナルレーザー技術は、侵襲的アブレーションと非侵襲的非アブレーション治療法の中間の技術概念です。フラクショナルレーザーは、非アブレーションフラクショナルレーザーとアブレーションフラクショナルレーザーの2つのカテゴリに分けられます。その作用機序は、従来の選択的光熱理論、つまりフラクショナル光熱効果の延長です。組織水は、フラクショナルレーザーのターゲットカラーベースです。フラクショナルレーザーは、アレイ状に配置された小さなビームを発生させ、皮膚に作用します。皮膚組織水がレーザーエネルギーを吸収すると、複数の微小柱状熱損傷ゾーン（微小熱損傷ゾーンMTZ）が形成され、一連の皮膚生化学反応を引き起こし、皮膚の引き締め、皮膚の若返り、シミの除去などの効果が得られます。MTZの直径は50〜150μm、深さは400〜1000μmです。機器のビームドット設計の違いにより、治療部位の皮膚1平方センチメートルあたりに生成されるMZは異なる場合があります。たとえば、FraxeSRシリーズには、125MTZ/cm'または250MTZ/cm'の2つの密度があります。治療部位の皮膚の12％〜20％のみがMTZを形成します。ドットレーザーは、各MTZの周囲に円形の組織凝固ゾーンまたは熱損傷ゾーンを形成し、周囲は損傷のない正常組織であるため、損傷した皮膚の修復と再生を促進し、治療後の創傷修復期間を短縮し、色素沈着を軽減できます。
肝斑治療に用いられるドットレーザーは、通常1540nmまたは1550nmの波長を有する非切除ドットレーザーである。切除レーザーとは異なり、表皮角質層を損傷せず、残りの表皮組織は凝固するが蒸発しない。そのMTZは、角質層下の表皮組織と異なる深さの真皮組織を含む。これにより、皮膚のバリア機能が保持されるだけでなく、ドットレーザーによって生成される微小熱ゾーンを介して、肝斑病変のメラノサイト、メラニン顆粒、ケラチノサイトに直接損傷を与える。これは、肝斑治療の比較的安全で効果的な選択肢である。現在、FDAによって肝斑治療に承認されている。しかし、フラクショナルレーザー治療には、色素沈着と再発の問題もある。フラクショナルレーザーの治療操作手順は次のとおりです。（1）術前の注意事項と操作：肝斑のQスイッチレーザー治療と同じです。（2）術中の治療反応。治療中の具体的なパラメータ設定は、患者の皮膚のタイプ、肝斑病変、治療への反応に応じて臨床医が調整する必要があります。原則として、小さなスポット、わずかに低いエネルギー、低いドット密度を選択することをお勧めします。一般的に、治療のエンドポイントは、病変領域にわずかな赤みと浮腫が現れることとなります。（3）手術部位の術後治療。手術直後、治療部位にアイスパックを15〜30分間当てます。上皮成長因子などの皮膚修復製品を塗布します。
（４）術後の注意事項
①レーザー手術後2～3日間は洗顔や入浴を避けてください。
② 手術部位が剥がれたり、かさぶたができたりすることがあります。通常、かさぶたは7～10日後に剥がれます。自然に剥がれるように注意してください。かさぶたが正常に剥がれた後は、スキンケアやメイクアップを通常通り行うことができます。治療中は顔の保湿ケアと連携して、治療後の最高の効果を得てください。
③ 2回の治療の間は、日光にさらされないように日焼け止めをしっかり塗る必要があります。
2回の治療の間には1か月の間隔をあけることが推奨されています。一般的には4回の治療後に効果を評価し、この治療法を継続するかどうかを評価する必要があります。
患者によっては一時的な色素沈着が残る場合があります。その場合は回復に 2 ～ 6 か月かかることがよくあります。色素沈着の回復期間中はレーザー治療を中止してください。
3. 強力パルス光療法（IPL） 強力パルス光（IPL）は、キセノンランプから放射される波長500〜1200nmの非干渉性広帯域可視光であり、患者の肌質と皮膚病変に応じて対応するフィルターを選択し、皮膚病変の治療のために異なる波長の光を遮断します。パルス幅は調整可能で、1回の照射につき1〜3パルスを選択できます。その動作原理はQスイッチレーザーと同じで、選択的な光熱効果であるため、色素沈着の問題もその適応症です。IPLパルス幅はミリ秒レベルの光源であり、ピークエネルギーを瞬時に集中させてメラノソームを爆破することができず、真皮のメラニン粒子を効果的に破壊することができません。Qスイッチレーザーと比較して、IPLはパルス幅が長くエネルギーが低いため、治療後の組織損傷反応が少なく、色素沈着が少なくなります。近年、中国では肝斑に対するIPL治療の大規模サンプル観察が報告されており、IPLはアジア人の難治性肝斑の治療に安全かつ効果的であると考えられています。現在、第4世代IPLは最適化されたパルス技術（O0PT）を採用しており、パルスエネルギー制御が均一で、波形トップが平坦で、エネルギーピークとエネルギー減衰がありません。治療は穏やかで安全で効果的です。 Yanmshitaは、IPI照射後にメラノサイトが破壊されず、すぐに活動を回復できることを観察しました。彼は、PLは表皮の斑点を一時的に除去できると考えていますが、治療効果を維持するために、メラノサイトの活動を抑制する薬物または効果的なレーザー治療を追加する必要があります。 IPL治療前後の注意事項と治療エンドポイントは、0スイッチングレーザーとほぼ同じです。肝斑病変にIPLを照射すると、斑点の色がすぐに濃くなることがあります。これは、IPLが病変に照射された後、表皮の基底層にあるメラニン粒子が皮膚の表面に急速に移動し、凝集したメラニン粒子を持つ細胞の壊死片が現れるためです。IPL治療中および治療後の紅斑と痛みは軽度で、通常1日以内に消えます。ほとんどの患者に軽いかさぶたがありますが、通常1〜2週間以内に剥がれます。化粧品は傷のケアなしで治療直後から使用でき、感染や瘢痕形成はありません。IPL治療後の炎症後の色素沈着は、Qスイッチレーザーやアブレーションレーザーよりも軽いです。
Source: 肝斑
