白斑

白斑は、皮膚や粘膜に発生する一般的な皮膚疾患であり、局所的または全身的な色素脱失を特徴とし、主に美容に影響を及ぼします。

I. 病因と病態

白斑の病因と発症機序はまだ完全に解明されていません。現在、遺伝的素因を持つ人が複数の内的および外的要因によって刺激され、免疫機能、精神神経内分泌機能、代謝機能などの異常を誘発し、表皮と真皮の接合部にあるメラノサイトでチロシナーゼ機能が失われ、チロシンが酸化されてDOPA阻害メラニン形成障害を引き起こし、最終的に皮膚の色素脱失を引き起こすと考えられています。
1. 遺伝学理論では、患者は家族歴を持つことが多く、浸透率が異なる常染色体優性遺伝であると一般的に考えられています。海外の統計によると、患者の家族における白斑の発症率は18.75%～40%で、国内の統計では3%～12%です。白斑は多遺伝子遺伝病である可能性があり、チロシナーゼの先天的欠乏が原因で、メラノサイトがメラニンを合成する能力を失う可能性があります。
2. 自己免疫理論 白斑患者またはその家族は、甲状腺疾患、インスリン依存性糖尿病、慢性萎縮性胃炎、乾癬、円形脱毛症、エリテマトーデスなどの他の自己免疫疾患を患っていることがよくあります。 正常な人と比較して、白斑患者の血清中の抗胃壁細胞抗体、抗副腎グロブリン抗体、抗副腎組織抗体などの臓器特異的抗体の陽性率も大幅に増加しています。 白斑患者の血清にはメラノサイトに対する自己抗体が含まれており、陽性率は27％〜93％であることが確認されており、抗体の陽性率と力価は病気の活動性と密接に関連しています。
3. 神経精神医学的理論 メラノサイトは神経堤から発生し、この疾患の一般的な臨床的皮膚病変は対称的または分節的である。
分布。術後および精神的外傷は、この疾患の発生を誘発する可能性があります。一般的に、精神的刺激はモノアミン系の活動の増加につながり、それによってノルエピネフリン、エピネフリンまたは他のカテコールアミンの増加につながると考えられており、白斑の発症は神経系に関連していることが示されています。白斑患者の血漿中のBエンドルフィンレベルは著しく増加しており、局所型および分節型の組織液中のBエンドルフィンレベルも影響を受けていない皮膚よりも著しく高く、Bエンドルフィンが白斑の発症に関与している可能性があることを示しています。 4. メラノサイト自己破壊説この疾患は、露出部および色素沈着部によく発生します。一部の人々は、これは表皮メラノサイトの過剰機能によるものであり、それがそれらの消費と早期衰退を促進し、細胞自体によるメラニンの合成におけるドーパや5,6-ジヒドロキシインドールなどの中間体の過剰産生または蓄積によって引き起こされる可能性があると考えています。実験により、フェノールとカテコールアミンは正常または悪性のメラノサイトに損傷を与え、白斑の発生につながることが示されています。 5. チロシンと銅イオンの相対的欠乏の理論 白斑患者の血液と皮膚の銅またはセルロプラスミンのレベルが低下し、チロシナーゼの活性が低下して、メラニンの代謝に影響を及ぼします。 さらに、特定の化学物質と光感受性薬物もこの病気を引き起こす可能性があります。

II. 臨床症状

1. 臨床症状 白斑は後天性で、明らかな性差はありません。どの年齢でも発症する可能性がありますが、若者と中年に多く見られます。患者の約50％は20歳までに発症します。一部の患者には明らかな季節性があります。一般的に、病気は晩春から初夏にかけてより深刻に進行し、冬には緩和します。皮膚のどの部分にも発生する可能性がありますが、顔、首、手の甲、手首、前腕、腰仙部など、露出して摩擦する部分に発生する可能性が高くなります。唇、陰唇、陰茎亀頭、包皮の内側粘膜も影響を受ける可能性があります。一部の患者では、白斑が神経節に沿って片側に分布し、少数の患者では皮膚病変が全身に広がっています。皮膚病変が最初に発生したときは、境界が不明瞭な1つまたは複数の色素減少斑ですが、徐々に拡大して乳白色の明らかな脱色斑になります。白斑の中には、毛穴の周囲に島状の色素斑が点在することがあります。白斑内の毛は白くなることもあれば、正常な毛髪のままのこともあります。頭部に発症したものは、白斑がなく毛髪のみが白くなることもあります。ほとんどの患者は自覚症状がありません。病気の経過は慢性で、自然に改善したり消失したりすることもあります。病気の進行に伴い、白斑が正常な皮膚に移動することもあります。圧迫、摩擦、火傷、外傷などの機械的刺激によっても白斑（同形反応）が生じることがあります。安定期には、皮膚病変の発症が止まり、病変の縁の色素が増加した、明らかに脱色素斑として現れます。
2. 分類：皮膚病変の範囲と分布に応じて、この病気は共通型と分節型に分けられます。
（１）一般型：さらに散在型、全身型、顔肢末端型、粘膜型に分けられる。
①散在型：白斑が散在しており、大きさは様々だが、ほとんどが対称的に分布している。
②全身型：局所型や散発型から発症することが多く、白斑の総面積が体表面積の50％以上になります。
③顔肢末端型：皮膚病変が顔面と四肢末端に分布する。
④粘膜型：皮膚病変は粘膜のみに影響を及ぼします。
（２）分節型：皮膚病変が皮膚分節または特定の神経分布領域に従って分布している。

III. 病理学的特徴

白斑の組織病理では、基底細胞メラノサイトとメラニン顆粒の数が減少または消失するほか、一般に炎症反応は見られません。白斑患者の基底細胞層では、メラノソームとメラノサイトが減少または消失しています。病変の活動期には、中心部のメラノサイトの密度が異常に肥大したメラノサイトに囲まれており、その大きさは縁部領域の正常面積の 2 ～ 1/2 倍です。炎症初期には、いわゆる白斑の縁が盛り上がった部分に表皮浮腫と海綿状血管腫が見られ、真皮にはリンパ球と組織細胞の浸潤が見られます。確立した白斑病変の主な変化は、メラノサイト内のメラノソームが減少または消失することです。後期の脱色病変にはメラノサイトは存在しません。

IV. 診断と鑑別診断

臨床症状に基づいてこの病気を診断することは難しくありません。しかし、以下の病気と区別する必要があります。冷たい食べ物なしで学ぶことはあなたを賢くします
(I) 単純性粃糠疹 単純性粃糠疹は小児によく見られ、顔面に脱色斑ではなく局所的な色素減少斑が見られ、病変の境界が不明瞭で、表面に細かい鱗屑が付着することが多い。
(II) 白癬菌症
粃糠疹の病変は、首、体幹、上肢によく発生します。表面に多数の鱗屑がある円形または楕円形の明るい色の斑点です。病変内には真菌が見つかりやすいです。
（III）貧血性母斑
貧血母斑は先天性の色素欠乏斑で、通常は片側のみに分布しています。病変部には毛細血管がまばらであるため、摩擦や加熱により白斑周囲の皮膚が充血しますが、白斑自体は赤くならないため、白斑と区別できます。(IV) 色素斑
色素斑は出生時または出生直後に現れる局所的な淡色の斑点です。多くの場合、境界が不明瞭で、周囲に色素帯はありません。通常、単発で生涯続きます。(V) 炎症後色素減少症
炎症後色素減少症は、湿疹、皮膚炎、乾癬など、原疾患の病歴を伴うものです。色素減少症は原疾患の皮膚病変に限定され、通常は一時的なものであり、自然に回復します。

V. 治療

この病気の治療の主な目的は、皮膚病変の進行を抑制し、白斑の修復を促進することです。治療方法の選択は、主に病気の領域、種類、場所、年齢、経過を考慮します。治療の原則は、できるだけ早く治療し、可能な限りさまざまな患者に応じて個別の総合治療（中西医学の組み合わせ、外用薬と内服薬の組み合わせ、薬物と理学療法の組み合わせ、薬物と理学療法の組み合わせと外科的治療）を採用することです。治療は長期にわたる必要があり、各治療コースは少なくとも3か月続く必要があります。
（I）グルココルチコイド治療
局所グルココルチコイド治療は、白斑面積が10%未満の皮膚病変に適しています。超強力または強力なホルモンを使用します。最適な治療部位は顔と首ですが、ホルモンの長期使用による副作用に注意する必要があります。現在、顔と首の皮膚病変には主にカルシニューリン阻害剤が推奨されています。
全身性グルココルチコイド治療は、主に全身性進行性白斑の患者に適しています。少量のプレドニゾンを 0.3 mg/kg/日で 1.5 ～ 3 か月間経口投与し、効果がなければ中止します。効果が得られた後、2 ～ 4 週間ごとに 5 mg ずつ徐々に減量し、1 日おきに 1 錠とし、3 ～ 6 か月間維持します。または、複合ベタメタゾン 1 mL を筋肉内注射し、20 ～ 30 日に 1 回、1 回使用することができます。副作用が多いため、長期の全身ホルモン治療は推奨されません。一般に、進行が速い患者の場合、できるだけ早く病気を制御するために、通常、最初の 3 日間は投与量を 2 倍にし、早めに投与量を減らして中止します。病気の進行が急速に抑制された後、漢方薬と免疫調節薬で治療を継続します。

（ii）カルシニューリン阻害剤
局所カルシニューリン阻害剤には、タクロリムス軟膏とピメクロリムスクリームがあります。治療期間は3か月から1年です。再色素沈着に最適な部位は顔と首です。粘膜や性器にも使用できます。(iii) ビタミンD誘導体
局所カルシポトリオールとタカルシトールは、成人の白斑の治療に使用でき、1日2回塗布します。ビタミンDは、NB-UVB、308エキシマレーザー、PUVAなどと組み合わせたり、局所ホルモンやカルシニューリン阻害剤と組み合わせたりすることができます。局所カルシポトリオールまたはタカルシトールは、白斑の治療におけるNB-UVBの効能を高めることができます。カルシポトリオールとタカルシトールはUVAとUVBに対する光防御効果があるため、光線療法の1日前の夜に使用することをお勧めします。
（iv）中医学では、一般的に病症分類と症候分類を組み合わせて採用しており、進行期と安定期の2段階に分け、それぞれに対応する4つの主な症候型（リウマチ熱症、肝鬱気滞、肝腎虚症、瘀血閉塞症）を形成しています。進行期はリウマチ、熱鬱、肝鬱気滞を特徴とし、安定期は肝腎虚、瘀血を特徴とします。小児では脾胃が弱いことが多いです。治療の面では、進行期は主に邪気を払い、風を払い、清熱湿、肝鬱を和らげることであり、安定期は主に肝腎を養い、血行を促進し、瘀血を取り除くことであり、部位に応じて対応する経絡誘導薬を選択します。
（V）光線療法と光化学療法（PUVA）光線療法には、高エネルギー紫外線、ヘリウムネオンレーザー、NB-UVB、308nmエキシマレーザー、エキシマ光などがある。高エネルギー紫外線は効果が低いため、通常の皮膚の色素沈着時間は長すぎ、ヘリウムネオンレーザーの有効性は不確実であり、NBの使用は、
UVBは白斑の臨床治療において、この2種類の光は白斑の治療において徐々に排除されつつあります。 1. ナローバンドUVB（311nm）波長範囲310〜315nm、ピーク波長311nm。 白斑を治療するメカニズムは、ケラチノサイトによるエンドセリン-1、1-1a、塩基性線維芽細胞増殖因子（bFGF）の放出を促進し、メラノサイトチロシナーゼの発現を増加させることであると考えられます。 さらに、ナローバンドUVBは、皮膚樹状細胞とTリンパ球の免疫機能を阻害することもできます。 従来のPUVAと比較して、安全性が高く、副作用が少ないという利点があります。 全身NB-UVB治療は、白斑の面積が20％を超える9歳以上の患者に適しています。 また、広範囲の皮膚病変の進行期にあり、治療と密接に協力できる9歳未満の子供にも使用できます。
ナローバンドUVBの治療手順は次のとおりです。
（1）治療前の注意事項：治療中は施術者が紫外線保護メガネを着用します。病変が目の周囲にある場合は、患者に目を閉じるように依頼します。全身に照射する場合は、生殖器を保護するために患者にショーツを着用するように依頼します。
（2）治療方法：初回照射量は最小紅斑照射量の70％です。光線過敏症分類によると、中国人は主に亜型とI型皮膚です。前者の初回照射量は0.3〜0.5J / cm 2、後者は0.5〜0.7J / cm 2です。照射は週2回です。治療の初期段階では、照射量は毎回20％〜50％増加します。軽い紅斑が現れた後、照射量は通常毎回0〜20％増加します。最終的な単回照射量は3.0J / cm 2を超えません。 （3）治療後の注意事項：治療中は、体表面への直射日光を避け、露出部に日焼け止めを塗ってください。一部の患者はNB-UVBに対して光線過敏症を発症する場合があります。治療回数と治療期間は個人の光線過敏症によって異なります（光線療法を継続しても色素島の面積が増加しない場合は、光線過敏症が発生していると考えられます）。耐性が生じた後は、治療を継続する前に3〜6か月間休むことができます。
2.308nmエキシマレーザー エキシマレーザーとは、励起された二量体によって生成される連続パルスガスレーザーを指します。二量体は、原子の形で一定の割合と圧力で混合された不活性ガスとハロゲンガスで構成されています。電流が流れると、活性化された不活性ガスとハロゲンガスはハロゲン化物を形成し、特定の波長の単色光を放出します。 308nmエキシマレーザーは、XeCIエキシマレーザーとも呼ばれ、励起後に波長308nmの紫外線を放出する不活性ガスキセノンとハロゲン塩素で構成される二量体です。 308nmエキシマレーザーのスポット径は調整可能で、調整範囲は218mmです。各パルスのエネルギーは3〜5.5mJ / cm 2に達し、最も深いところでは表皮真皮の1.5mmまで浸透します。
308nmエキシマレーザーによる白斑治療のメカニズムは明らかではありませんが、次の2つの側面があると考えられます。①病変部の活性化Tリンパ球のアポトーシスを誘導し、病的Tリンパ球のアポトーシスを直接促進します。また、ケラチノサイトに作用して、前者にサイトカインTGF-B1を産生させ、間接的にリンパ球のアポトーシスを誘導します。②メラニン産生に関与せず白斑に移動する毛包外毛根鞘内の非色素性メラノサイトの増殖を促進することにより、メラノサイトの増殖を刺激し、メラニン産生を促進します。
適応症：皮膚病変面積が30%未満の安定型局所白斑患者の治療に適しています。局所用タクロリムスやピメクロリムスなどと併用することで、効果を高めることができます。現在一般的に使用されている治療法と比較して、安定型白斑の治療における308nmエキシマレーザーの利点は次のとおりです。①器具の操作が柔軟で、局所病変、特にシワの治療に有利です。②308nmエキシマレーザーはエネルギーが高く、効果が速く、皮膚における紫外線の総蓄積を減らすこともできます。③308nmエキシマレーザーはスポット出力の形で皮膚病変に作用するため、周囲の正常な皮膚に影響を与えず、周囲の皮膚の老化や皮膚がんの可能性を減らすことができます。
308nmエキシマレーザーによる治療手順は以下の通りです。
（1）治療前の準備：治療中は、皮膚病変の周りに日焼け止めを塗るか、日焼け止めを使用して正常な皮膚を保護します。治療スタッフは保護メガネを使用し、患者は目を閉じて目を保護します。治療は痛みを伴わないため、表皮麻酔は必要なく、結合剤のコールドジェルも必要ありません。治療部位を清潔にし、サニソルで消毒します。
最小照射線量（MED）テストでは、日焼けしていない正常な皮膚の上部臀部または下部背部を選択します。MED テストの結果に基づいて初期線量を選択します。
（2）治療線量：初期治療線量（ID）は、MEDと皮膚病変の位置に応じて決定されます。通常は0.5〜1MEDですが、場所に応じて異なる初期治療線量が選択されます。その後の照射線量は、前回の照射後の皮膚病変の紅斑の反応によって異なります。紅斑が24時間未満続く場合は、治療線量を50〜100mJ/cm2、小児の場合は25〜50mJ/cm2増加します。紅斑が24〜48時間続く場合は、治療線量は前回と同じままです。紅斑が48〜60時間続く場合は、治療線量を50〜100mJ/cm2、小児の場合は25〜50mJ/cm2減らします。紅斑が60～72時間持続したり、明らかな水疱、灼熱痛などが出現した場合は、上記の症状が基本的に治まるまで治療時間を延期し、次回の治療線量を100mJ/cm'ずつ減らします。
（3）治療頻度：週1～3回、週2回がより一般的で、各治療の間隔は3～4日です。これにより、治療頻度が高すぎるために副作用を引き起こすことなく、迅速に結果を得ることができます。色素の成長が遅いため、一部の患者には3％タクロリムスクリームが併用されます。ほとんどの患者は10～50回の治療が必要で、平均35回です。一般的に、顔面の治療効果は体幹や四肢よりも優れており、体幹や四肢は四肢よりも優れています。
（4）術後の注意事項：治療部位の灼熱感、紅斑、水疱などの反応のほとんどは比較的軽度です。通常、特別な治療は必要ありません。治療部位をこすらないでください。必要に応じて、感染を防ぐために適切な治療を行います。治療部位は日光から保護する必要があります。 3.光化学療法（PUVA）光化学療法は、光感作剤と長波紫外線（320〜482 nmの紫外線）を組み合わせて病気を治療する方法です。その考えられるメカニズム：白斑を刺激する

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